Релативен ризик за рецидив и компликации кај различни модалитети на третман на пулмонална тромбемболија

Abstract

Пулмоналната емболија (ПЕ) е една од најчестите кардиоваскуларни причини за морталитет. Поради неспецифичната клиничка слика која варира во широк распон од асимптоматска до тежок кардиоциркулаторен шок, често останува непрепознаена и недијагностицирана на време, па тешко е прецизно да се проценат нејзината преваленцијата и морталитет. Природниот ток на ПЕ е различен, од комплетна резолуција до перзистирачки тромбемболични промени во белодробната циркулација со хронична пулмонална хипертензија. Во последната деценија издадени се неколку ревизии на водичите за менаџирање на ПЕ со цел оптимизирање на дијагностичката постапка во општата популација, како и кај болни со специфични состојби, прецизна процена на ризикот од несакан исход, избор на оптималниот тераписки приод и времетраењето на примарната и секундарната превенција од рецидив на венски тромбемболизам (ВТЕ), но во литературата сеуште постојат контроверзи по овие прашања. Посебен проблем претставува и селекцијата на болните за домашно лекување, како и оние со висок ризик од комликации од антикоагулантната терапија. Цели: Примарна цел на овој труд беше да се процени специфичниот и општиот (“all-cause”) морталитет од ПЕ на нашиот материјал и компликациите асоцирани со различните модалитети на терапија за ПЕ. Секундарна цел беше одредување на демографски и клинички карактеристики на болните со ПЕ, преваленцијата на тромбофилија, проценетиот ризик од несакан исход во моментот на акутниот инцидент и времетраењето на акутната и долгорочната терапијата и нивната релација со морталитетот, стапката на крварење и рецидиви на ВТЕ. Материјал и методи: Беше спроведена ретроспективно-проспективна, опсервациска студија во која се обработени податоците од компјутеризираниот регистер на пациенти со венски тромбемболизам – РИЕТЕ, центар 04, на Клиниката за пулмологија и алергологија во Скопје. Регистерот консекутивно ги вклучува сите болни третирани на Клиниката поради ПЕ, дијагностицирана со објективни методи на визуелизација, кои потпишале информирана согласност. Од актуелната студија се исклучени болните со психијатиски болести, бремени жени и затвореници. Кај сите болни се следени демографски карактеристики, клиничката слика со која се презентирала ПЕ, пушачки статус, лабораториски параметри, наод на компјутеризирана томографија на граден кош, индексите за тежина на ПЕ (ПЕСИ и сПЕСИ) и Charlson Comorbidity Index (CCI). Болните се следени најмалку во тек на 12 месеци, со осврт на компликации од терапијата и евентуален летален исход. Пациентите беа поделени во 3 групи врз основа на видот на терапијата: група 1, третирани со хепарински препарат во акутната фаза, кај кои долгорочната терапија е продолжена со антагонисти на Витамин К; група 2, третирани со директен орален антикоагулантен лек-ДОАК и група 3, болни кај кои видот на антикоагулантна терапија бил менуван поради медицински или економски причини. Стандардна статистичка анализа е направена со програмата SPSS for windows 26.0. Резултати: Во студијата беа вкучени вкупно 309 болни, во тек на 10 годишен период, 222 во група 1, 70 во група 2 и 17 во група 3, 54.69% мажи и 45.31 % жени, на просечната возраст од 46.4± 9.2) (27 – 59) години; 64.41% од болните биле на возраст над 50 години. Просечниот BMI изнесува 28.54 ± 4.2. Процентот на активни пушачи изнесува 42.39%, како поранешни пушачи се изјасниле 13.59%, а 42.72% болни биле непушачи. Најчести симптоми со кои се презентирале болните се отежнато дишење (92.81%), градна болка (80.14%), кашлица (62.33%), додека крвав искашлок имале 27.4%. ДВТ во моментот на дијагноза имале 18.84% од болните. Просечните вредности на Д-димери во момент на дијагностицирање биле 3847.71 ± 4026.7 ng/ml (213 – 34667. Кај 6 (2.05%) болни со потврдена ПЕ, Д –димерите биле под 500 ng/ml во моментот на дијагностицирање. ЕКГ наод на S1Q3T3 е најден кај 57 (19.52%). Тромбофилија беше детектирана кај 10.27%. Според наодот на КТ, централно зафаќање имаа 44.52%, периферна ПЕ 36.64%, а масивна/мултипла ПЕ 18.84%. Билтерална ПЕ, плеврален излив и белодробен инфаркт најчесто беше детектиран кај пациентите од група 3 (52.54% , 58.82% и 58.82%), но истите не покажаа значајна предиктивна вредност за несакан исход. Кај 79 (25.57%) од болните не била направена ниту една КТ контрола за следење на ефектот од терапијата, а 153 (49.51%) имале една КТ контрола. Историја на придружни хронични состојби имаа 73.46% од пациентите, а просечниот CCI изнесувал 3.6 ± 2.8. Групите беа хомогени по пол, возраст, BMI, пушачки статус и клинички карактеристики. Поради малиот број на болни во третата група, компаративна статистика е направена само за група 1 и 2, додека во дескриптивната статистика и процена на морталитет, крварење, рецидиви, перизстентна ПЕ и релативните ризици се вклучени сите болни. Болните од првите две групи беа избалансирани по тежина и ризик од 30-дневен морталитет, додека во третата група 94.12% од болните имале низок ПЕСИ. Квалитетот на терапијата со ВКА е следен со ИНР и резидуална ВТЕ на Доплер и КТ. Просечниот број на денови потребни за да се достигне ИНР 2-3 изнесува 48.76 ± 62.3, со медијана 26.5 (11 – 58.5). 81 (36.48%) од болните не постигнале оптимален ИНР во тек на првиот месец од терапија. Процентуалната вредност на ИНР вон тераписки ранг била 58.69 ± 20.4 %, медијана 60 ( 44.44-72.7); кај 9 од 222 (4.06%) болни ниту една анализа на ИНР во тек на 1 година не била во оптимален ранг. Болните на ДОАК имале значително подобра резолуција на длабоката венска тромбоза од оние третирани со хепарин+ВКА (12.61% наспроти 7.14% пациенти, p=0.034) и сигнификантно почесто имаа нормален КТ наод по првите 3 месеци од терапија, во споредба со оние на терапија со хепарин+ВКА (30% наспроти 16.22%, p=0.0112). Не е забележана значајна разлика во однос на перзистентни тромби по 6 и 12 месеци, кај двата вида терапија (4.05% наспроти 4.29%, p=0.93.) Кумулативниот морталитет во нашата студија изнесува 17.8% (19.37% со ВКА и 17.14% со ДОАК, p=0.68; во третата група немаше болни со летален исход). Раниот морталитет беше 6.15%, додека вкупниот изнесува 18.49%. ПЕ како причина за смрт се јавува кај 3.56% , односно кај 20% од сите болни со летален исход (кај 23.26% болни со ВКА наспроти 8.33% со ДОАК). 30-дневниот морталитет беше значително почест во групата третирана со ВКА (p=0.012), кога ВТЕ се јавува како причина за смрт значително почесто (p=0.0005); малигните болести се почеста причина за смртен исход во подоцниот период. Мултиваријантната логистичка регресиона анализа како сигнификантни предиктори за смртен исход ги детерминираше: возраста (p=0.02), сПЕСИ (p=0.008), постоењето на коморбидитети (p=0.01), малигни заболувања (p=0.005) и опсегот на тромбоемболијата на КТ (p=0.036), но не и видот на терапија. Масивна тромбоемболија дава за околу 2.6 пати поголема шанса за смрт (OR=2.647, 95%CI 1.065 – 6.579) од централна тромбоемболија. Зголемувањето на возраста за 1 година ја зголемува шансата за смрт за 3.3% (OR=1.033, 95%CI 1.005-1.061). Коегзистенцијата на дијабетес мелитус (p=0.0096) и малигни заболувања (p<0.0001) се јавува како независен фактор на ризик за морталитет. Коморбидитетите ја зголлемуваат шансата за смрт за 4.4 пати (OR=4.436, 95%CI 1.296 – 15.183) , при што малигните заболувања даваат 3.5 пати поголема шанса за смрт (OR=3.475, 95%CI 1.454 – 8.305). ПЕСИ и сПЕСИ скоровите се сигнификантни предиктори за вкупниот морталитет (p=0.005, p=0.001) соодветно, со Wald вредност од 1.171 за ПЕСИ и 2.345 за сПЕСИ; во оваа кохорта сПЕСИ скорот покажал поголема значајност во предикција на вкупен морталитет од ПЕ. 50% болни со летален исход воопшто немале редовни контроли на ИНР, а болните кај кои воопшто не бил испитан ИНР значително почесто завршиле со летален исход (p=0.0000). Просечно 54.6 % од контролите на болните со смртен исход биле вон тераписки ранг. Крварење било регистрирано кај вкупно 17.78% од болните, значително повеќе кај болните третирани со ДОАК и промени во терапија отколку со ВКА (25.72%, 23.53% и 14.86%). Не е најдена поврзаност на ниту еден испитуван параметар со стапката на крварење освен придружна белодробна болест и ЦВИ (p=0.019 односно p=0.0046). 45.16% од болните на ВКА кои крвареле имале ИНР над 3 во моментот на инцидентот. Кумулативната стапка на рецидивантна ВТЕ од сите три групи изнесува 12.3%. Рецидивите на ВТЕ беа најчести во групата со промени на терапија (23.53%), потоа со ВКА (13.46%) и ДОАК (4.35%) p=0.04. Болните со ДОАК имале рецидив на ВТЕ сигнификантно поретко (p=0.0375). 67.86% од болните со ВКА имале ИНР<2 во моментот на појава на рецидив, а само 3.57% над 3. Кај болните со рецидив ИНР бил вон тераписки ранг 65.99% од времето, наспроти 56.76% кај оние без рецидив (p=0.044). Просечната хоспитализација изнесуваше 12.5 ± 4.2 дена и беше сигнификантно пократка кај болните третирани со ДОАК (p=0.022). Акутниот третман со хепарин (нефракциониран или нискомолекуларен) беше сигнификантно пократок кај болните со ДОАК (8.99 ± 2.2 дена, наспроти 12.1 ± 6.1 и 12.11 ± 3.7 дена во првата и третата група, p=0.0015). Видот на терапијата значително влијаеше и на времетраењето на долгорочната терапија кај болните со ПЕ (293.6 ± 249.8 денови за ВКА, наспроти 186.3 ± 166.1денови кај кај ОАК) (р=0.0075). Просечните вредности на Д-димери, пушењето и тромбофилијата не се потврдија како независни фактори на ризик за морталитет, крварење или рецидивантна ВТЕ. Заклучок: Оваа студија дава придонес за зголемување на сознанијата за структурата, епидемиолошките и клиничките карактеристики на болните со ПЕ во Македонија, третирани на терциерно ниво, во пулмолошки сетинг и овозможи анализа на предиктивните фактори за исходот на белодробната емболија и процена на ефектите на антикоагулантните лекови. Согласно со актуелните водичи, нашите резултати од повеќе аспекти ја потврдуваат предноста на примената на ДОАК во третманот на ПЕ и даваат основа за изведување на национални препораки со кои би се потпомогнал изборот на најсоодветна антикоагулантна терапија во амбулантски и хоспитални услови.